مدیریت کنترل بیماری های واگیر

مقدمه

در گذشته ای نه چندان دور مشکل اصلی جامعه و مردم بیماریهای واگیر و مرگ و میر بالای ناشی از این بیماریها بود، در حالی که در حال حاضر به علت کنترل بیماریهای واگیر و تغییر کیفیت و شیوه زندگی مردم رفته رفته بیماریهای واگیر جای خود را به بیماری های غیر واگیر داده به صورتی که امروزه مهمترین علل مرگ و میر در جوامع، بیماریهای غیر واگیر خصوصاً بیماریهای قلبی عروقی،سرطانها و سوانح و حوادث می باشند. لازم به ذکر است که گذار اپیدمیولوژیبیماریها از بیماریهای واگیر به غیر واگیر نباید سبب بی توجهی به کنترل بیماریهای واگیر گردد. خصوصاً به علت بازپدیدی بیمایریهایی چون سل و نوپدیدی بیماریهایی چون ایدز و سارس و... به طوریکه از ایدز به عنوان طاعون این دوره یاد می شود.

EPIDEMIOLOGY

اپیدمیولوژی از سه کلمه Epi یعنی درباره و demio از قسمت کلمه یونانی Demos یعنی مردم و کلمه logy به معنای شناخت می باشد . به عبارتی اپیدمیولوژی یعنی آنچه بر مردم میگذرد یا درباره مردم صحبت می کند. در گذشته اپیدمیولوژی بیشتر درباره بیماری های واگیر کاربرد داشت ولی پس از مدتی در مورد بیماری های غیر واگیر نیز مورد استفاده قرار گرفت. اپیدمیولوژی به معنای خاص یعنی علم بررسی انتشار بیماریها در اجتماع.

مهمترین تلاش های تاریخی زیربنایی در توسعه علم اپیدمیولوژی

- بقراط حکیم در 400 سال قبل از میلاد مسیح (ع) در کتاب در باره هواها، آب ها، و مکان ها (On Airs, Waters, and Places) که شامل 24 قسمت بود به نقش عوامل مرتبط با شیوه زندگی و عوامل محیط خارجی در ایجاد بیماری در انسان، اشاره کرد. وی را پدر علم بهداشت عمومی نیز می‌شناسند.
- ابداع قرنطینه (quarantine) در قرن چهاردهم توسط ونیزی ها که برای محافظت مردم از اپیدمی های طاعون انجام شد از تلاش های بسیار مهم بشر در عرصه اپیدمیولوژی بود. در آن زمان برای اطمینان از عدم انتقال بیماری طاعون به ونیز ـ ایتالیا به کشتی هایی که به آن جا می‌آمدند تا 40 روز اجازه ورود نمی‌دادند. ریشه قرنطینه از کلمات ایتالیایی quaranta giorni به معنای 40 روز گرفته شده است.
- در اوایل قرن هفدهم میلادی فرانسیس بیکن (F. Bacon,1561-1626) دانشمند انگلیسی و همکاران او اصول تفکر، و نگرش منطقی و فلسفی اپیدمیولوژی را بنیان نهادند.

- جان گرانت (1620-1674 J Graunt ) آمارهای مربوط به تولّد و مرگ در لندن را تحلیل کرد و اندازه های بیماری را محاسبه نمود.
- جیمز لیند (J. Lind,1716 – 1794) جراح نیروی دریایی اسکاتلند، اوّلین کارآزمایی بالینی تجربی را در سال 1747 برای درمان اسکوربوت (کمبود ویتامین C) انجام داد. او با افزودن میوه تازه و مواد غذایی حاوی ویتامین C به رژیم غذایی دریانوردان انگلیسی، این بیماری را تحت کنترل درآورد.
- در سال 1839 میلادی ویلیام فار (W. Farr, 1807-1883) که در آن زمان رئیس اداره ثبت احوال انگلستان بود، سیستمی‌برای جمع‌آوری و خلاصه کردن داده های مربوط به علل مرگها در لندن بنا نهاد. گرچه فار، اوّلین کسی نبود که از علم آمار برای مشخص کردن علّت مرگ ها استفاده کرد (اوّلین فرد ویلیام هبردن W. Heberden در سال 1734 میلادی بود)، لکن او را به نام پدر علم آمار حیاتی می‌شناسند.

- جان اسنو (J Snow, 1813-1858 ) ازجمله برجسته ترین دانشمندانی است که در تاریخ اپیدمیولوژی وجود دارند. بنابراین وی را به عنوان پدر اپیدمیولوژی مدرن می‌شناسند. او در سال 1849 تا 1854 اوّلین مطالعه تحلیلی اپیدمیولوژی را در لندن با آزمودن فرضیه ای در خصوص بیماری وبا انجام داد و ازجمله اوّلین کسانی بود که فهمید ابتلاء به بیماری وبا در ارتباط با مصرف آب آلوده است و به اهمیّت و نقش بهداشت محیط در کنترل و پیشگیری از بیماری ها و کنترل اپیدمی ها پرداخت.
- در سال1920 گلدبرگر (J Goldberger, 1874-1929) دانشمند اتریشی ـ مجارستانی در زمانی که بحران بیماری پلاگر جنوب امریکا را فرا گرفته بود، اوّلین مطالعه توصیفی در عرصه (Descriptive field study) را برای نشان دادن تاثیر عوامل تغذیه ای بر رخداد این بیماری در داوطلبین زندانی در می سی سی پی، انجام داد.
- در سال 1949 مطالعه فرامینگهام بعنوان اوّلین مطالعه همگروهی توسط موسسه ملّی قلب امریکا بر روی 5209 مرد وزن 30 تا 62 ساله ساکن شهر فرامینگهام، ایالت ماساچوست امریکا آغاز شد تا بتواند مهمترین عوامل خطرزا را در ارتباط با بیماری های عروق تاجی قلب شناسایی کند.

- مانتل و هنزل در سال 1959 روش آماری موسوم به همین نام (Mantel-Haenszel Test) را برای تجزیه و تحلیل آماری داده های طبقه بندی شده مربوط به مطالعات مورد ـ شاهدی را ارائه دادند.

- ریچارد دال (Richard Doll, 1912-2005) و همکارانش در سال 1950 اوّلین مطالعه مورد ـ شاهدی را بر روی تاثیر مصرف سیگار بر سرطان ریه انجام دادند. آنها دریافتند که در رخداد بیماری ها عواملی وجود دارند که الزاماً باعث بیماری نمی‌شوند بلکه شانس و احتمال بیماری را در گروهی که با آن عوامل مواجهه دارند افزایش می‌دهند که می‌توان به آنها عوامل خطرزا (Risk factor) گفت. تلاش های دال و همکارانش طی حدود 6 دهه باعث ایجاد و توسعه اپیدمیولوژی سرطان در جهان شد.
- در سال 1954 بزرگترین کارآزمایی در عرصه (Field trial) بر روی حدود یک میلیون کودک، که کارآیی واکسن فلج اطفال نوع تزریقی (Salk) را می‌آزمود انجام شد. حجم داده های حاصل از مطالعه تا زمان انجام این مطالعه بی‌سابقه بود.

برنامۀ شناسایی بیماری های جهانی، بخش اصلی شبکۀ بین المللی
هنگامی که بیماری ایدز در غرب آفریقا در جانوران بروز کرد، به انسان منتقل شد، در طول چندین دهه تغییر شکل یافت و در سال 1981 به عنوان شکلی از یک بیماری غیرعادی در نیویورک و سان فرانسیسکو پدیدار شد، هیچ روش نظام مندی برای شناسایی بیماری های احتمالاً جهانی وجود نداشت.امروزه، تعدادی از شبکه های بین المللی به چهار گوشۀ جهان می روند، برای پاسخگویی به شیوع بیماری ها با یک دیگر همکاری می کنند، در کشورهای نیازمند امکانات آزمایشگاهی می سازند و دانشمندان و دیگر افراد را در هر منطقه برای شناسایی، تأیید و مهار عوامل بیماری زا آموزش می دهند.مراکز ایالات متحده برای کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC)the u.s. centers of disease control در آتلانتا از سال 2004 در مورد ساخت جدیدترین شبکه کار کرده است –

برنامۀ جهانی شناسایی بیماری ها (GDD) global disease detection.بودجۀ برنامۀ GDD به هنگام شیوع بیماری سارس [سندرم حاد و شدید تنفسی] توسط کنگره و به دلیل استقبال ایالات متحده از این دیدگاه که باید برای شناسایی زودهنگام شیوع بیماریها و مهار آنان پیش از گسترش آنها در سطح جهان بهتر کار کرد، تأمین شد.سارس بین نوامبر 2002 و ژوئیۀ 2003، با 8.000 مورد بیماری و 774 مورد مرگ بیماران، به شکل یک بیماری همه گیر شیوع پیدا کرد. این بیماری اولین بار در آسیا گزارش شد و ظرف چند ماه به بیش از 24 کشور در آمریکای شمالی، آمریکای جنوبی، اروپا و آسیا گسترش یافت.

عملیات جهانی
برنامۀ CDC در حال حاضر دارای پنج مرکز است -- مراکز کاملاً فعال در تایلند و کنیا و مراکز جدید که در سال 2006 در گواتمالا، چین و مصر تأسیس شده اند و انتظار می رود در سال 2008 با تعداد کامل کارمندان، کاملاً عملیاتی شده باشند.هر یک از این آزمایشگاه ها به وسیلۀ مرکز عملیات GDD، یک دفتر مرکزی برای تحلیل داده ها و هماهنگی امور در مرکز CDC در آتلانتا، با یک دیگر مرتبط می شوند.مرکز عملیات، اطلاعات مربوط به شیوع بیماری ها را جمع آوری کرده، واکنش ها را هماهنگ می کند و پشتیبان شبکۀ هشدار شیوع جهانی و واکنش سازمان بهداشت جهانی است؛ همکاری فنی مؤسسه هایی که منابع انسانی و فنی را جهت شناسایی سریع، تأیید و واکنش به همه گیری های مهم جهانی جمع آوری می کند.
GDD با شبکه ها و آزمایشگاه های بین المللی دیگر، مانند سیستم شناسایی و واکنش به بیماری های عفونی نوظهور در جهان، وابسته به وزارت دفاع ایالات متحده، و آزمایشگاه های آن در خارج از کشور -- شامل واحد پژوهش های پزشکی ارتش ایالات متحده در کنیا و واحد شمارۀ 3 پژوهش های پزشکی نیروی دریایی ایالات متحده(NAMRU-3) در قاهره، مصر -- همکاری می کند. شبکه های بین المللی "برنامه هایی کاملاً مکمل" هستند. رابطۀ با مراکز وزارت دفاع به جدیت فعالیت آنها بستگی دارد؛ از یک رابطۀ خوب و صمیمانۀ کاری و همکاری های مقطعی با مراکز ارتش در آتن و تایلند تا همکاری کامل و دائم با NAMRU-3 در قاهره. این مرکز در قاهره، که جدیدالتأسیس ترین ایستگاه GDD است، در مقر NAMRU-3 قرار دارد.
فعالیت های اصلی هر یک از مراکز شامل پاسخ به همه گیری شبکه ای و منطقه ای، نظارت و بازبینی بر اساس جمعیت، پژوهش های علمی، واگیر شناسی میدانی و آموزش آزمایشگاهی و ارتباط شبکه ای با دیگر سازمان ها است.

نظارت و بازبینی بر اساس جمعیت نوع ویژه ای از بازرسی بسیار متراکم است. در عمل -- در مورد کنترل عوامل ذات الریه -- این نوع بازرسی تعیین دقیق مناطق جغرافیایی، تأیید هر یک از موارد مشکوک با عکس رادیوگرافی، بررسی دقیق باکتری ها، ویروس ها و دیگر موجودات عامل ذات الریه و ردیابی بیماری در طول زمان معنا می دهد.انجام چنین بازرسی هایی به ما امکان می دهد از بار بیماری و روندهای فصلی آن و عوامل دیگر مطلع شویم. این نوعی از بازرسی است که در 12 مرکز در سراسر ایالات متحده انجام می گیرد، ولی نقاط دیگر معدودی در جهان استطاعت انجام آن را دارند.

واکنش به بیماری
در سال مالی 2006، این پنج مرکز به بیش از 144 همه گیری آنفلوانزای مرغی، تب هموراژیک (خونریزی دهنده)، مننژیت، وبا و مرگ غیرمنتظره و ناگهانی واکنش نشان دادند. واکنش های مؤثر به این موارد موجب پیش گیری از هزاران مورد عفونت و ده ها مورد مرگ دیگر شد.به عنوان مثال، در چین، 83 درصد کاهش در شکل حاد عفونت استرپتوکوکی مشاهده شد. در تایلند، ارائۀ پادزهر بوتولیسم از مرگ افراد بسیاری جلوگیری کرد. در نیکارگوئه، اقدامات پژوهشی و کنترل جان صدها نفر را که در خطر ابتلا به مسومیت متانول بودند، نجات داد.در 15 ژوئن، نسخۀ بازبینی شدۀ مقررات بهداشت بین المللی به اجرا در آمد که یک سری قوانین و دستورالعمل های جامع جدید را برای سازمان بهداشت جهانی و کشورهای عضو آن لازم الاجرا نمود و روش واکنش جامعۀ جهانی به خطر بیماری های عفونی را تغییر داد.

این بازبینی ها مقررات سال 1969 را که فقط بر بیماری های وبا، طاعون، تب زرد و آبله -- نوعی از بیماری که اکنون ریشه کن شده است -- تمرکز داشت، به روز کرده است. بیشتر کشورها مقررات بازبینی شده را به عنوان قوانین اجباری جهت مهار تهدید بیماری هایی مانند آنفلوانزای مرغی و سارس، که می توانند به سرعت و از کشور به کشور سرایت کنند، مورد اجرا گذاشته اند.این مقررات موضوع اصلی بحث های برنامۀ جهانی شناسایی بیماری ها و سازمان جهانی بهداشت را دربارۀ میزان توانایی مراکز GDD برای کمک به اجرای مقررات جدید، تشکیل می دهند.این مقررات بار سنگینی بر دوش کشورها می گذارند. در اشکال زیادی، این مقررات همۀ کشورهای عضو را ملزم می کنند که بتوانند همه گیری های جدید را شناسایی کرده، آنها را بلافاصله گزارش و مهار کنند؛ ولی بسیاری از کشورها منابع یا تخصص لازم برای این کار را ندارند.
مستقر کردن این مراکز GDD با امکانات و منابع مناسب در مناطق مختلف، پاسخ کاملی به این مشکل نیست، ولی امیدواریم قدمی به سوی حل آن باشد.

واحد پیشگیری و مبارزه با بیماریها
مسئولیت برقراری و اجرای نظام مراقبت بیماریهای واگیر(مشمول گزارش دهی فوری و غیر فوری)، بیماریهای غیر واگیر، بیماریای در حال ریشه کنی و حذف، بیماریهای نوپدید و بازپدید، برنامه گسترش ایمن سازی، سلامت تزریق، عوارض واکسیناسیون، بیماری های مشترک بین انسان و حیوان، بیماری های منتقله از طریق ناقلین، بررسی وضعیت اپیدمیولوژی بیماری های مذکور در منطقه و تلاش به منظور افزایش سطح آگاهی مردم نسبت به راههای پیشگیری از ابتلا به بیماریها و بر اساس برنامه ها و شاخص های بهداشتی و رعایت استانداردها در جهت بهبود وضعیت سلامت جمعیت تحت پوشش را بر عهده دارد.

واحد پیشگیری و مبارزه با بیماریها

بیماریهای غیر واگیر

بیماریهای واگیر

·         بیماری های غدد ومتابولیک

·         سرطان

·         سوانح و حوادث

·         بیماریهای قلبی و عروقی

·         بیماریهای ژنتیک

·         تالاسمی

·         آسم

·         بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن

·         بیماریهای مشترک بین انسان و دام

·         بیماریهای منتقله از راه ناقلین

·         بیماریهای انگلی - روده ای

·         پیشگیری و مبارزه لا سل و جذام

·         بیماریهای آمیزشی

·         بیماریهای نوپدید و بازپدید

بیماریهای واگیردار :
بیماریهای عفونی واگیردار به دلیل قابلیت ایجاد اپیدمی به عنوان یک مشکل بهداشتی در سراسر جهان مطرح هستند. بروز مقاومت دارویی درعوامل بیماریزا ویا ناقلین آنها،بازگشت مجدد برخی بیماریها به مناطقی که سالها عاری از آن بیماریها بوده اند (بیماریهای بازدید) وظهور بیماریهای جدید(بیماریهای نوپدید)،همه از دلایل لزوم توجه همه بخش های درگیر سلامت به این بیماری هستند.برای کنترل صحیح بیماریهای واگیردار نیازمند جمع آوری اطلاعات مربوط به موارد بروز بیماریهای هدف به طور مستمر، تجزیه وتحلیل داده ها وانتقال اطلاعات برای سازماندهی وعملکرد خدمات بهداشتی می باشیم که به آن نظام مراقبت بیماریها می گویند

بیماریهای غیرواگیردار :
59% کل مرگهای جهان و46% بیماریها، ناشی از بیماریهای غیرواگیردار است وآمارها نشان از افزایش شیوع این بیماریها دارند.خسارتهای وارده از این بیماریها وهزینه های سرسام آور آنها برای سیستم های بهداشتی ،همواره محرکی جدی وقوی برای طرح واجرای برنامه های پیشگیری درسطوح مختلف است .

واحد پیشگیری و مبارزه با بیماریها در حال حاضر طیف وسیعی از بیماری های واگیر و غیر واگیر را تحت مراقبت و پیگیری دارد که از آن جمله می توان بیماری های ذیل را نام برد:

بیماریهای واگیر تحت مراقبت:

هاری، سالک، کالاآزار سیاه زخم،تب مالت، فلج اطفال، سرخک، هپاتیت A,B,C،ایدز، سیفیلس، سوزاک، دیفتری، کزاز، سیاه سرفه، تیفوئید، وبا، مالاریا، سل، مننژیت،کیست هیداتیک و...

بیماریهای غیرواگیر تحت مراقبت:

پر فشارخونی، دیابت، سرطانها، تالاسمی، هموفیلی، هیپوتیروئید، فاویسم، فنیل کتونوریا، سوانح و حوادث و ...

مراکز بهداشتی درمانی (شامل بخش دولتی و خصوصی) موظف می باشند در صورت برخورد با هر یک از بیماریهای مشمول گزارش، آنها را برای ثبت در نظام مراقبت و پیگیری موارد بروز و اقدامات کنترلی به مراکز بهداشت گزارش دهند. بیماریهای مشمول گزارش دهی فوری (تلفنی) در عرض 24 ساعت و بیماریهای مشمول گزارش دهی غیر فوری به صورت هفتگی یا ماهیانه به مرکز بهداشت مربوطه گزارش شوند.

مراکز بهداشتی درمانی (شامل بخش دولتی و خصوصی) موظف می باشند در صورت برخورد با هر یک از بیماریهای مشمول گزارش، آنها را برای ثبت در نظام مراقبت و پیگیری موارد بروز و اقدامات کنترلی به مراکز بهداشت گزارش دهند. بیماریهای مشمول گزارش دهی فوری (تلفنی) در عرض 24 ساعت و بیماریهای مشمول گزارش دهی غیر فوری به صورت هفتگی یا ماهیانه به مرکز بهداشت مربوطه گزارش شوند.

خدمات واحد مبارزه با بیماریها:

1. ایمن سازی:

• MMR واکسیناسیون کودکان زیر 7 سال

• واکسیناسیون زنان (49 – 15 سال)

• واکسیناسیون افراد حیوان گزیده بر علیه بیماری هاری

• HBsAg واکسیناسیون اطرافیان افراد مثبت

• واکسیناسیون مشمولین نظام وظیفه

زمان های تجویز واکسن ها

2. مراقبت و کنترل بیماریهای واگیر و غیر واگیر
3. شناسایی ، درمان و کنترل موارد بیماری
4. برنامه ریزی و نظارت بر فعالیت گروههای سیاری
5. برآورد، تامین، نگهداری و توزیع مواد بیولوژیک و داروهای مورد استفاده در فعالیت های مختلف
6. جمع آوری آمار و اطلاعات در مورد بیماری های مختلف و تجزیه و تحلیل آنها
7. انجام نظارت بر مراقبت های بهداشتی در مانی پناهندگان خارجی وکنترل آنها
8. گردآوری و آزمایش نمونه در رابطه با کلیه بیماریهای واگیر شامل: نمونه خون، مدفوع، ادرار، خلط، پوست، مو، ناخن و ...
9. بررسی علت مرگهای گزارش شده در بیمارستانها و مراکز و خانه های بهداشت تحت پوشش
10. همکاری در نظارت و پایش عملکرد فعالیت های واحدهای بهداشتی تابعه
11. برنامه ریزی، نظارت، اجرا و ارزشیابی فعالیت های آموزشی

12. بررسی اپیدمیولوژیک موارد بروز بیماری های هدف
13. انعکاس فعالیت های انجام یافته در سمینارها، کنگره ها و... با توجه به آمارهای جمع آوری شده
14. ابلاغ و اجرای دستورالعمل های کشوری و بین المللی مبارزه با بیماریها در واحدهای تابعه
15.آموزش در تمام زمینه های فعالیت (پرسنل، دانشجویان،کارآموزان و ...)
16. بررسی تحقیق و کنترل بیماریهایی که تابع مقررات بهداشتی بینالمللی هستند.
17. هماهنگی بین بخشی و برئن بخشی با دیگر بخش های توسعه
18. برنامه ریزی و انجام ایمن سازی زندانیان، سربازان، مزدوجین، کارگران و ...

اعلام بیماریهای واگیر

برای اینکه مقامات مسئول اقدامات لازم را برای مبارزه با بیماریهای واگیر آغاز نمایند لازم است به محض بروز بیماری های واگیر از محل پیدایش آنها آگاه شوند و بهترین و سریعترین وسیله که این منظور را تامین می نماید اعلام بیماریهای واگیر به وسیله پزشکان معالج است زیرا اولین شخصی که از بروز بیماری واگیر آگاه می شود پزشک معالج است و در صورتیکه به محضتشخیص بیماری واگیر مراتب را به مقامات اطلاع دهد، بلافاصله اقدامات بهداشتی به منظور بررسی همه گیری شناسی و محدود کردن بیماری انجام خواهد شد.

از نظر حفظ مصالح بهداشت عمومی پزشکان معالج را در اعلام بیماریهای واگیر آزاد نمی گذارند و در اغلب کشورها پزشکان به حکم قانون مکلف هستند بیماران واگیر خود رابه مقامات اطلاع دهند و در صورت تخلف مشمول جرائمی می شوند. برای تسهیل کار پزشکان معالج در اعلام بیماری های واگیراوراق چاپی در اختیار پزشکان گذارده می شوذ تا پزشک نام و نشانی بیمار و نوع بیماری واگیر را می نویسد و به وسیله پست (بدون الصاق تمبر) برای مسئول مربوط می فرستد.

به موجب قوانین اغلب کشورها رئیس خانواده یا نزدیکترین قوم بیمار و یا شخص که از بیمار نگاهداری می کند موظف است بروز بیماری را به مقامات بهداری اطلاع دهد و بدین ترتیب پزشک و رئیس خانواده در اعلام بیماری واگیر مسئولیت مشترک دارند و اعلام بیماری از طرف پزشک فاش راز پزشکی تلقی نمی شود زیرا خانواده بیمار نیز مکلف به اعلام بیماری واگیر می باشد.در بعضی کشورها (انگلستان) مقامات بهداری برای اعلام هر بیماری واگیر مبلغی به پزشکان معالج می پردازند. و انتخاب این رویه نتیجه مطلوب داده است زیرا طبق آماری که تهیه شده است در کشور انگلستان تمام موارد بیماریهای پولیومیلیت، سرسام واگیر، دیفتری، مخملک،90 درصد موارد بیماری سل و 80 درصد تبهای حصبه و شبه حصبه را به مقامات بهداری اطلاع می دهند.چنین به نظر می رسد که انتخاب این رویه در کشور ما نیز مقرون بصلاح باشد و موجب تشویش پزشکان به اعلام بیماران واگیر گردد زیرا با وجودیکه قانون اعلام اجباری بیماریهای واگیر در سال 1320 به تصویب رسیده است،اعلام بیماریهای واگیر هنوز وارد مرحله عمل نشده و عده بسیار قلیلی از پزشکان بیماران واگیر خود را به مقامات بهداری اطلاع می دهند.قانون طرز جلوگیری از بیماریهای آمیزشی و بیماریهای واگیر که در خرداد 1320 به تصویب مجلس شورای ملی رسیده است پزشکان را مکلف به اعلام 12 بیماری و ماماها را مکلف به اعلام تب نفاسی و ورم ملتحمه نوزادان نموده است.هر پزشک معلج مکلف است در موقع مشاهده یکی از بیماریهای واگیر نامبرده در زیر فوراً به بهداری محل اطلاع دهد:
1- وبا و اسهالهای وبایی شکل 2- طاعون
3- مطبقه (تیفوئید) 4- تب زرد
5- محرقه (تیفوس اگزانتماتیک) 6- آبله
7- مخملک 8- سرخجه
9- خناق (دیفتری) 10- اسهال خونی
11- سرمام واگیر (مننژیت سربروسپینال) 12-تب عرق گز (سوئت می لی یر) همین وظیفه برای ماماها تب نفاسی و ورم ملتحمه نوزادان باید رعایت شود. رئیس خانواده نسبت به اهالی خانه و صاحب هتل ها و مهمانخانه هم درباره مسافرین همین وظیفه را بر عهده دارند. بعلاوه کدخداها موظفند چنانچه در دهیدر عرض یک هفته تلفات متعدد غیرعادی مشاهده نمودند فوراً بهداری را مطلع نمایند که اقدام مقتضی بنماید.
علاوه بر بیماری های نامبرده بیماریهای زیر هم در صورتیکه در اماکن پر جمعیت مانند مدارس، کارخانجات و پرورشگاه کودکان و زندان و غیره دیده شود،باید متصدیان آن مراکز و پزشک مسئول آنجا بهداری محل را مطلع نماید سیاه سرفه – جذام – باد سرخ – ورم غده بناگوش - سل سینه – گریپ - ذات الریه (پنومونی) - تراخم - سیاه زخم - تب راجعه (تیفوس رکورانت).به محض وصول گزارش بیماری واگیر باید بررسی همه گیری شناسی آغاز و علت آلودگی جست وجو گردد و هرچه زودتر اقدامات لازم برای محدود ساختن بیماری آغاز شود.

اقدامات لازم برای محدود ساختن بیماری:

· منفرد ساختن (Isolation)
جدا کردن بیماران واگیر از دیر زمانی معمول بوده است و سالها قبل از اکتشافات پاستور و آغاز عصر میکروب شناسی به محض اینکه از واگیری یک بیماری آگاه می شدند برای جلوگیری از پخش و انتشار بیماری، مبتلایان را منفرد می ساختند.

· بستری کردن اجباری بیماران واگیر(Hospitalisation d office)
در بعضی گشورها در مقررات بهداشتی پیش بینی شده است که هنگام بروز همه گیری های شدید که قدرت سرایت بیماری زیاد است (آبله، طاعون، وبا) مقامات مسئول می توانند مبتلایان را به بستری شدن در بیمارستان مجبور سازند.

· منفرد ساختن حاملین میکروب
منفرد ساختن حاملین میکروب فقط در مورد حاملین ناقل و در شرایط خاصی امکان پذیر است. دسته حاملین ناقل را باید تا مدتی که حامل میکروب هستند بستری نمود.

· درمان حاملین میکروب
درمان حاملین میکروب مکمل منفرد ساختن آنان است و با وجود اینکه در موارد محدودی از این درمان نتیجه قطعی گرفته می شود در جمیع موارد باید منفرد ساختن و مراقبت حاملین میکروب با درمان آنان توام باشد تا عامل مولد بیماری نزد حاملین میکروب از بین برود و دوران منفرد ساختن یا مراقبت کوتاهتر شود.

· قرنطینه
مفهوم قرنطینه محدود ساختن آزادی حرکت افراد یا دام هایی که با مبتلایان بیماریهای واگیر در تماس بوده اند می باشد و مدت آن مساوی طولانی ترین دوره کمون بیماری خاصی که در معرض ابتلا آن قرار گرفته اند خواهد بود. بیماریهایی که به موجب قرارداد های بین المللی مشمول مقررات قرنطینه می شوند عبارت از 5 بیماری وبا 5 روز، طاعون 6 روز، تب زرد 6 روز، تیفوس اگزانتماتیک 12 روز و آبله 14 روز می باشد و به همین دلیل آنها را بیماریهای قراردادی (maladies conventionnelles) نام گذارده اند.

خطر انتشار بیماریهای قابل انتقال پس از وقوع بلایا :بلایای طبیعی غالباً با پخش شایعاتی در مورد بروز همه گیریهای ( حصبه و وبا ) و یا شرائط غیر عادی مانند افزایش مارگزیدگی و غیره همراه می باشند .
در حقیقت اپیدمیولوژیست ها پس از بررسی های لازم در منطقه ، اینگونه شایعات را بندرت مورد تائید قرار میدهند . بدون توجه به شایعات به علت تغییراتی که بلایای طبیعی بوجود می آورند و عدم دسترسی به تسهیلات مورد نیاز ، احتمالاً مخاطرات ناشی از بیماریهای قابل پیشگیری افزایش می یابند ، بنابراین انتقال بیماریها که در رابطه با تغییرات حاصله بوجود می آیند به چهار عامل ارتباط دارد :

۱. تراکم جمعیت: ارتباط نزدیک تر جامعه در محیط های محدود ، به خودی خود موجب گسترش و انتشار بیماریهای منتقله بوسیله هوا میگردد ، به علاوه دسترسی به خدمات بهداشتی غالباً با افزایش ناگهانی جمعیت منطبق نمی باشد .
۲ . جابجائى جمعیت: جابجائی نجات یافتگان از بلایا ، در نواحی مجاور ، منجر به شیوع بیماریهای واگیر در بین مهاجرین و یا افراد بومی و جابجا نشده میگردد .
۳. منهدم شدن سرویسهاى بهداشتى : امکانات بهداشتی موجود غالباً در اثر وقوع بلایای طبیعی از بین میروند و شبکه های آب آشامیدنی و نیروگاههای برق در معرض آسیب های فراوان قرار میگیرند .
۴ . توقف برنامه هاى بهداشت عمومى : پس از وقوع حوادث و بلایای طبیعی ، کاربرد پرسنل ، و اعتبارات ضروری برنامه های بهداشت عمومی تغییر مسیر داده و چنانچه اینگونه برنامه ها نتوانند ادامه یافته و پابرجا بمانند ،از شیوع بیماریهای واگیر در جامعه پیشگیری نشده و این گونه بیماریها گسترش می یابند .

فراوان ترین بیماریهایی که پس از وقوع حوادث مشاهده میگردد عبارتند از :
بیماریهای روده ای که به سه عامل یادآوری شده قبلی وابسته میباشند ، نتایج دراز مدت مانند افزایش بیماریهای منتقله بوسیله حشرات و بیماریهای قابل پیشگیری کودکان بوسیله واکس در رابطه با عدم توجه به عامل چهارم یعنی توقف برنامه های بهداشت عمومی میباشد .

اصول پیشگیری و مبارزه با بیماریهای واگیر در پی وقوع حوادث طبیعی عبارتند از :
۱ ) توجه به رعایت کلیه معیارهای منطقی بهداشت عمومی جهت کاهش مخاطرات ناشی از انتقال توسط یکی از چهار عاملی که در قسمت بالا ذکر شده .۲ ) بررسی وتحقیق در مورد گزارشهای ثابت نشده انتشار بیماریها به منظور جلوگیری از گسیختن و توقف برنامه های عادی .۳ ) تنظیم و یا برقراری روشهای قابل اعتماد و گزارشی جهت شناسائی و تشخیص فردی انتشار و شیوع بیماریها و آغاز اقدامات کنترل کننده و ادامه اجرای برنامه های بهداشت عمومی و بهسازی محیط .

بمنظور جمع آوری و تجزیه و تحلیل و تفسیرآمار ، یک گروه شامل یک نفر اپیدمیولوژیست و کارکنان مربوط بانضمام وسیله نقلیه جهت اعزام به منطقه و دسترسی به امکانات عمومی و یا خصوصی آزمایشگاهی مور دنیاز میباشند . علاوه بر کارکنان اپیدمیولوژی وابسته به دولت و دانشگاهها ، مراکز پژوهشی و آژانس‌های بین‌المللی ممکن است نسبت به تامین اپیدمیولژیست‌های ورزیده و امکانات مورد نیاز آزمایشگاهی اقدام نمایند.
یک نفر اپیدمیلوژیست که نماینده وزارت بهداشت میباشد باید در راس برنامه مراقبت های بهداشتی و کمیته امداد بهداشتی قرار گیرد . کمیته فرعی امداد بهداشتی شامل نمایندگان ارشد وزارت بهداشت ، بهسازی محیط ، امور خدمات سازمان آب ، آژانس های دواطلب و سایر وزارت خانه های دست اندرکار برنامه های بهداشت و امداد رسانی میباشد.

مراقبت از بیماریها :تحت شرائط عادی ، روشهای مراقبتی شامل بررسی بیماریهای بومی منطقه ، بیماریهای مهم بهداشت عمومی و یا قابل توجه بین‌المللی میباشد .
چنانچه به دلیل وقوع حوادث طبیعی برنامه های مراقبتی از هم گسیخته شده و یا وجود ندارد ، باید نسبت به برقراری یک سیستم مراقبتی مشابه اقدام و در زمینه بیماریهای منطقه و بیماریهائی که احتمالاً در موارد وقوع بلایا بوجود می آید و همچنین سایر بیماریهای قابل کنترل مطالعه و بررسی نمود . اپیدمیولوژیست دولتی و هماهنگ کننده برنامه های امداد بهداشتی باید هرچه زودتر نسبت به مشخص نمودن بیماریها و عوارض ناشی از آنها اقدام نماید.علائم و عوارضی که حائز اهمیت می باشند شامل :
تب ، تب و اسهال ، تب و سرفه ، ضربه ، سوختگی و سرخک
چنانچه گزارشهای واحدهای آمار خلاصه و همانطور که تشریح گردید دارای هدف باشد ، میزان اینگونه گزارشات افزایش می یابد ، بهمین منظور یک فرم استاندارد طبق نمونه زیر تنظیم گردیده که با مسئولیت ، اپیدمیولوژیست دولتی توزیع و تشریح و در جمع آوری آنها نظارت میگردد و سپس به واحد آمار برگردانده میشود.

تجزیه وتحلیل آمار جمع آورى شده :
با توجه به مراتب بالا ، واضح است که مراقبت های پس از سوانح بهیچوجه نمی تواند نموداری دقیق از بروز بیماریها باشد ، برآورد نرخ ( تعداد موارد دریک جمعیت شناخته شده ) که در شرائط عادی به قدر کافی مشکل است ، احتمالاً پس از وقوع حوادث طبیعی غیر ممکن میباشد ، ولی آنجه امکان پذیر است تشخیص عوارض و علائم برخی بیماریهای شناخته شده است که دریک منطقه رخ میدهد ، اینگونه علائم ، مبنائی جهت بررسیهای جدی و دقیق تر فراهم می نماید ، در مناطقی که اهالی آسیب دیده اسکان داده شده اند مانند کمپ ها و پناهگاهها تعیین ( نرخ ) حائز اهمیت فراوان میباشد .چنانچه روش فوق قابل اجرا و عملی باشند ، موجب افزایش گزارشهای عادی و غیر عادی و آگاهی عمومی و در نتیجه افزایش دخالت آنان میگردد . این امر ضرورتاً به دلیل افزایش بیماری نبوده بلکه ممکن است به علت کشف بیماریهائی است که در قبل از بروز حادثه وجود داشته است . از آنجائیکه اخبار منفی بهمان اندازه اخبار مثبت دارای اهمیت میباشد ، هریک از گزارشها باید نمودار وجود یا عدم وجود بیماری باشد ، گزارشهای منفی نشانه عملکرد واحدها بوده و تغییر مسیرفعالیتهای بهداشتی را نشان میدهد . اپیدمیولوژیست هائی که در رابطه نزدیک با واحدهای جمع آوری گزارشهای محلی می باشند باید در صورت امکان فوراً در مورد انتشار بیماریهای مشکوک و ازطریق سیستم مراقبت تحقیق و بررسی نمایند و قبل ازدسترسی به مساعدت و همکاری اپیدمیولوژیست ، انجام تحقیقات اولیه و اجرای اقدامات کنترل از وظایف واحدهای بهداشتی محل میباشد .مرکز اپیدمیولوژی ملی باید قبل از بروز هر نوع حادثه ای اقدام به تهیه و توزیع جزوه ونشریه های راهنمائی جهت واحدهای آماری نماید .

خدمات آزمایشگاهى :
دسترسی به خدمات آزمایشگاهی دقیق ، سریع و مستقل از ضروریات فعالیتهای بهداشتی محسوب میگردد ، در موارد اضطراری که امکان انجام آزمایشها در مراکز محلی به تعداد زیاد نمی باشد ، همکاری و مساعدت آزمایشگاههای جایگزین و رفرنس ( مرجع ) مورد نیاز میباشد ، برخی آزمایشگاههای تشخیصی مانند ( تشخیص تخم و انگل مدفوع و یا آزمایش خون ) را میتوان با حداقل امکانات تکنولوژی توسط مامورین واحدهای منطقه ای انجام داد ولی انجام آزمایشهای باکتریولژی و ویرولوژی خاصی که مورد نیاز بررسیهای مراقبتی میباشد باید از طریق آزمایشگاههای رفرانس انجام گیرد .واکسیناسیون و برنامه هاى ایمن سازى :مقامات پزشکی غالباً تحت فشار نسبتاً زیاد عمومی و سیاسی جهت آغاز اجرای برنامه های واکسیناسیون برعلیه حصبه وبا و کزاز میباشند ، این فشارها ممکن است با اعلام گزارشهای مبالغه آمیز در مورد خطر انتشار بیماریها در نشریات محلی و بین المللی افزایش یابد .

تیفوئید و وبا :به چند دلیل باید از اقدام فوری در رابطه با انجام واکسیناسیون عمومی بر علیه تیفوئید و وبا جلوگیری گردد :
۱ ) هیچگونه مدارکی که دلالت بر انتشار وسیع اینگونه بیماریها پس از وقوع بلایا باشد وجود نداشته باشد . ۲ ) سازمان جهانی بهداشت انجام واکسیناسیون برعلیه تیفوئید و وبا را در مناطق بومی و بصورت روتین توصیه نمی نماید .واکسن های تیفوئید و کلرا تنها دارای تاثیر جزئی و حفاظت های فردی کوتاه مدت بوده و در پیشگیری از انتشار بیماریهای فوق تاثیر ناچیزی دارند ولی بطور کلی حفاظت بیشتر و طولانی تر بصورت طبیعی در مناطق بومی و در نقاطی که اهالی قبلاً در معرض بیماری بوده اند بوجود خواهد آمد ، با این وجود ، ایمن سازی برعلیه بیماریهای فوق الذکر از نظر پیشگیری از گسترش و انتشار بیماری های فوق کافی نیستند . کنترل پزشکی مطلوب زمانی بوجود می آید که در شناسائی ، جداسازی و درمان موثر و جدی توجه خاص مبذول گردد. ۳) پوشش کامل ایمنسازی جمعیت ، حتی چنانچه در یک مرحله انجام گیرد در مدت زمانی کوتاه مقدور نمی باشد و چنانچه اقدام به اجرای برنامه مصونسازی در مراحل دوم و سوم گردد بعلت کاهش علاقه عمومی ، پوشش کامل جمعیتی مشکل تر خواهد بود ، تجارب گذشته نشان داده است که در شرائط اضطراری ثبت نام افراد واکسینه شده غیر ممکن میباشد و این موضوع باعث دشواری بیشتر در پی گیری افراد مذکور میگردد و بویژه چنانچه چندین موسسه بدون ارتباطات و هماهنگی بخواهند این برنامه را به اجرا گذارند دراینصورت باید به کلی از پی گیری خود داری گردد. ۴) اجرای برنامه های واکسیناسیون نیاز به تعداد بی شماری از کارکنان دارد که باید نسبت به استخدام آنان اقدام گردد. ۵) کیفیت واکسن در دسترس بویژه چنانچه بطور عجولانه از منابع نامطمئن تامین گردد باید مورد دقت کافی قرار گیرد . ۶) به غیر از مواقعی که از نیرل استفاده نمی گردد مانند استفاده از تزریق کننده های فشاری ، به احتمال زیاد واکسیناسیون عمومی ممکن است ، بهره گیری از نیرل هائی که کاملاً استریل نگردیده و امکان انتقال هپاتیت B وجود دارد انجام گیرد و حتی در مواردی چنانچه ملزومات یکبار مصرف در دسترس باشد احتمال دارد نظارت کافی بر روش تزریق انجام نگردد. ۷) برنامه های ایمن سازی عمومی ممکن است منجر به تشخیص و درک اشتباه عمومی در رابطه با ایمنی از مخاطرات بیماریها و بی توجهی به معیارهای موثر بهداشتی گردد.

کزاز:
به منظور حفاظت از بیماری کزار دو گونه آمادگی ضروری میباشد ، ابتداء در دسترس بودن واکسن کزار که یک عامل مصونسازی موثر دربین کودکان و همچنین زنان در سنین حاملگی است .یکی از مهمترین روشهای حفاظت جامعه برعلیه بیماری کزاز ، حفظ سطح ایمنی عمومی ، انجام ایمن سازی عادی پیش از وقوع بلایا و همچنین پاکیزه نمودن اولیه و کافی جراحات میباشد ، چنانچه در بیماریهائی که دارای جراحات باز میباشند ، رعایت سطح کامل ایمنی نگردد ، واکسن کزار یک روش پیشگیری موثر بشمار خواهد رفت .درمورد آمادگی دوم ، آنتی توکسین کزاز باید بطور مجزا و تحت نظر پزشک به بیماران مجروحی که قبلاً مایه کوبی نگردیده اند تجویز گردد.افزایش فوق العاده بیماری کزاز معمولاً پس از بروز بلایای طبیعی رخ نمی دهد بنابراین واکسیناسیون عمومی جامعه برعلیه بیماری کزار ضروری نبوده و تصور نمی شود که در کاهش بیماری مصدومان موثر باشد . واکسیناسیون عمومی ممکن است در کمپ ها و اردوگاههای منطقه و جهت تعداد بیشماری از کودکان برعلیه بیماری سرخک ، سیاه سرفه ، و احتمالاً پولیو و دیفتری توصیه میگردد.

تامین و ذخیره واکسن :اغلب واکسن ها به ویژه واکسن سرخک نیاز به نگهداری در یخچال جهت خنک نگهداشتن و جابجائی دقیق ندارند تا موثر واقع شوند ، چنانچه ملزومات زنجیره سرد ناکافی باشد ، اجراکنندگان باید از تسهیلات سردخانه کافی در کشور ، قبل از حمل واکسن مطمئن باشند ، در طی شرایط اضطراری پیشنهاد میگردد که کلیه واکسن های وارداتی و حتی آنهایی که مربوط به آژانسهای داوطلبان میباشد تحت نظر دولت ذخیره و نگهداری گردند .تصمیم گیری در مورد سیاست های ایمن سازی باید فقط در سطح ملی انجام گرفته و موسسات دواطلب نباید دراین زمینه خاص تصمیم گیری نمایند و خطمشی مطلوب آن است که این سیاست به عنوان بخشی از طرح پیشگیری از حوادث منظور گردد.

دسته بندی: • مقالات مهندسی پزشکی بالینی